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东莞医保报销范围和比例:
作为广东改革开放的先行地和创新发展的试验田，东莞依靠“三来一补”等劳动密集性企业获得了经济社会的快速发展。短短三十多年的时间从一个落后的农业县发展成为城市化、工业化比较发达的地级市。2015年东莞GDP突破了6000亿元，全市共有人口825.41万人，其中本市户籍人口195.01万，市外户籍人口占了76.4%。东莞市是不设县的地级市，独特的行政架构和人口结构，较早的出现了迅速增长的农业转移人口市民化需求和医疗卫生等公共服务供给不足的矛盾。
一、算好“政治账”，织就医保“安全网”
在上述背景下，东莞提出构建与社会经济发展相适应的，以基本医疗保险制度为主体的城乡一体化保险体系，强调全民、公平、待遇适宜，打破人群身份界限、打破制度界限、打破缴费待遇界限，彻底打破医保领域的城乡二元结构，在同一制度内满足不同收入、不同户籍和不同企业属性个体的基本医疗保障需求。
东莞在构建全民公平医疗保险制度过程中，始终坚持“人人享有，保障基本，政府责任，可持续发展”的发展思路。东莞实现“城乡一体化”的主要路径，是在制度设计和政策衔接上，前瞻性的把握政策机遇，平稳的做好制度对接，逐步实现“三破三建”，推进各类人群和制度的并轨：
医疗报销范围与细则:
一是打破身份户籍界限，建立统一的参保制度。东莞市实施“三步走”战略，从户籍、身份、人群三个层面着手，逐步实现城乡统一的基本医疗保险制度。第一步是打破职工户籍界限，早于2000年就将非本市户籍职工纳入到基本医疗保险体系中，使其享有与本市户籍企业职工同等的医疗保障待遇。第二步是打破居民城乡户籍界限，2004年结合自身经济社会发展实际，按照城镇职工基本医疗保险模式建立起统一的农居民基本医疗保险制度，实现农村农民和城市户籍居民在医疗保障上的无差异。第三步是打破就业人群和非就业人群体系分割，于2008年7月成功实现了企业职工和居民医保的全面接轨，2013年10月，按照“一个制度、多层保障”思路对基本医疗保险制度进行重新架构，对原统账结合形式进行调整，形成一个全市统一的基本医疗保险制度，覆盖全市所有的人群。
二是打破保费征缴差异，建立可持续的筹资机制。2004年始，针对各镇街经济社会发展不平衡的状况，采取“分层次、低水平、保基本、广覆盖、可持续”的原则进行医保筹资，逐步加大财政对农村居民的补贴力度，逐步缩小城乡居民之间、城乡居民与职工之间的筹资差距，到2008年实现农村居民和城镇居民缴费水平一致。对于低保户、五保对象、重度残疾人和老年人，在公共财政上给与了特别倾斜，以体现普惠性和公平性，建立起“同等费率、多方筹资、合理分摊、财政补贴”的公平筹资机制。2013年对制度重新整合，使国家机关、行政事业单位、国有企业等原来统账结合形式医疗保险参保人，按照全市职工平均工资为基数进行缴费，彻底完成了不同人群的基本医疗保险制度的统一。同时，搭建多层次的保险体系，各用人单位和各类人员可自愿选择参加不同保障水平的补充医疗保险。
三是打破待遇差距，建立公平的待遇标准。2004年至2013年10月，东莞市对参保人的医保待遇标准进行了10次调整，充分考虑基金积累与可持续发展要求，在适当加大财政投入力度情况下，加快提高城乡居民医保待遇水平的同时，放缓职工医保的待遇调整步伐，逐步统一了不同参保群体的医保待遇，并在个人缴费率维持不变的情况下不断提高保障待遇水平。在起付金、住院的转院规定、用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准、社区门诊卫生服务等方面，不同人群享有同等待遇。在2013年10月，对统账结合参保人，对待遇结构进行调整，在基本医疗保险层面，与其他参保人一致，其余部分，建立补充医疗保险进行衔接，实现了基本医疗保险的待遇统一。同时，利用基本医疗保险统筹基金节余为全体参保人率先建立重大疾病医疗保险，提高了全体参保人抵御风险的能力，有效减轻参保人经济负担。
二、算好“经济账”，用好基金“调节阀”
东莞注重发挥医保的引导作用，推行社区卫生服务，实行分级医疗，促使优质医疗资源有序、有效下沉，让医疗资源的利用效率和整体效益得到进一步提高。社保与财政、卫生、人力资源、发改等部门，以“坚持政府主导，保证公益性质”为原则，团结协作，各司其职。医保基金在分级诊疗制度中，充分发挥了“调节阀”的激励约束作用，在待遇支付、付费制度等方面科学设计，精打细算，转诊率逐年提高，参保人就医费用逐步下降，实现了医疗保障和医药卫生事业的协调发展。
2008年，作为东莞市政府为群众办“十件实事”中排名第二项的实事，社保与财政、卫生等部门共建社区卫生服务体系与社区门诊统筹制度。2008年7月，东莞打破条块分割，正式建立起三网合一的城乡一体化社会基本医疗保险制度，将不分户籍的企事业单位职工(包括公务员)、城镇居民和农村居民纳入到同一个医疗保险体系中，实现“五个统一”——统一制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金、统一管理服务。同年10月，东莞社区门诊统筹制度与社区卫生服务体系同步建立，门诊统筹以全市376个社区卫生服务机构为服务载体，向全市所有参保人提供门诊医疗服务。
连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额由20万元提高到30万元，提高部分支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。2016年1月1日起，东莞市将提高社会医疗保险部分待遇标准。
具体调整内容包括：调整基本医疗保险年度最高支付限额，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额由20万元提高到30万元，提高部分支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。调整住院补充医疗保险有关支付比例：住院补充医疗保险基金支付超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用不足或等于10万元的比例由85%提高到90%，10万元以上的由70%提高到75%;将住院补充医疗保险参保人个人自付比例为20%、40%的药品，自付比例分别调整为15%、30%。
除以上调整外，其余仍按东莞市社会医疗保险有关规定执行。
东莞市社保局表示，本次调整主要基于几方面考虑：东莞市现行社会医疗保险待遇标准从2011年7月执行至今，随着社会经济不断发展，参保人合理医疗需求及东莞市医疗消费水平也在不断提高，东莞市社会医疗保险基金总量也不断增长，适当调整有关待遇标准，有利于更好地保障参保人的医疗需求，有效减轻参保人就医经济负担。“目前东莞市医疗保险基金累计结余已经达到省规定的支付东莞市基本医疗保险待遇9个月以上的水平。按照医疗保险基金‘以收定支、收支平衡、略有结余’的原则，有关待遇标准可以适当提高，以更好地体现医疗保险基金取之于民、用之于民的基本保障作用。”
