《2016-2017年广东省农村新农保政策,新农保报销比例缴费标准(二)》是由大铁棍娱乐网（www.datiegun.com）编辑为你整理收集在【社会万象】栏目，于2016-11-01 11:00:43整理发布，希望对你有所帮助，可及时向我们反馈。
四、特殊病种门诊补偿标准
(一)补偿比例及限额。
1.起付线。单一特殊病种门诊费用年内累计达1000元。重性精神疾病门诊费用年内累计达300元。
2.补偿比例。起付线以上费用按符合补偿范围费用的30%补偿报销。重性精神疾病的补偿比例可适当提高。
计算公式：(特殊病种门诊总费用-自费部分-起付线)×补偿比例=应补偿金额
参合人员同时患两种以上特殊病种的，起付线仍按1000元计算。
3.补偿限额。单一特殊病种门诊费用年累计补偿支付上限为3000元;参合人员同时患两种以上特殊病种的，年累计补偿支付上限为5000元。病患者既住院又进行门诊治疗的，住院费用补偿和门诊费用补偿总额年累计限额为当年住院最高补偿限额。
在扣除自费项目和起付线后，补偿额低于200元的，按200元支付。
各地可参照上述标准，根据本地新农合资金情况，对补偿标准和比例进行调整。
(二)特殊病种的用药和诊治范围。
新农合特定病种的门诊治疗所使用的药品及治疗项目必须与该疾病治疗相符，同时符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》相关规定，规定以外的费用不予支付，非特殊病种的医疗费用不予报销，应从费用总额中剔除。门诊处方及药品使用量要严格按慢性病门诊诊疗有关规定执行(不能超出一个月)。
五、参合人员特殊病种门诊补偿申请
(一)申请补偿的条件。
凡患有新农合规定特殊病种的参合人员，经定点医疗机构确诊，病史超过2个月以上，年度累计治疗费用超过1000元以上的，可提出特殊病种门诊补偿申请。
(二)申请补偿的时间和地点。
特殊病种门诊补偿申请通常每年办理一次，费用较大的，可以每季度办理一次，申请时间由参合人员选择。参合农民特殊病种门诊费用及其凭证在当年内报销有效，不跨年度办理，特殊情况，可顺延一个月。
申请人年内在本县同一定点医疗机构治疗的，经审定具备特殊病种补偿资格的，可以直接在定点医疗机构提出申请，办理补偿;在县外定点医疗机构治疗，或在多家定点医疗机构治疗的，到镇或县级新农合经办机构提出申请，经审核认定后，办理补偿。申请特殊门诊补偿须填写《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》。
(三)申请人需提交的资料。
办理特殊病种门诊补偿需提交的资料包括：
1.《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》;
2.门诊收费票据;
3.相关病种诊断证明、门诊费用清单、检查报告单、病历资料;
4.个人资料，包括：合作医疗证或参合收费票据、身份证或户口簿。
六、特殊病种门诊补偿的审核认定
县级新农合经办机构应对申请人提出的申请进行资格鉴定。受理申请的镇级新农合经办机构或即时补偿的定点医疗机构，应先审核申请人是否具备新农合特殊病种门诊补偿资格，对未经县级新农合经办机构鉴定确认的，应提交县级经办机构进行鉴定，在未鉴定确认之前，不得办理补偿报销。
县级经办机构应成立新农合特殊病种鉴定小组，定期对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认，并根据鉴定结果予以公示，无异议后，建立个人档案。
鉴定小组可由经办机构抽调人员组成，也可委托县级定点医疗机构办理鉴定。受委托的定点医疗机构应成立新农合特殊病种诊断专家小组，并指定专人办理申请手续。出具诊断鉴定证明应由两名中级以上职称临床医师在申请表上同时签名确认，经医务科审核，并加盖公章。
对于通过鉴定，确定为特殊病种门诊的患者，其治疗费用纳入补偿范围，由受理的经办机构或定点医疗机构按有关程序办理补偿报销。对于未能通过鉴定的，由鉴定小组在申请人《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》上注明原因，由县经办机构退还申请人，或通过定点医疗机构退还申请人。
经办机构或定点医疗机构凭特殊病种门诊补偿资格认定书、门诊收费票据、门诊费用清单、门诊病历、个人资料(合作医疗证或参合收费票据、身份证或户口簿)为当事人办理特殊病种门诊补偿，并将特殊病种门诊补偿资格认定书复印件、门诊收费票据、门诊费用清单、个人资料复印件作为报销原始凭证入帐。经办机构或定点医疗机构办理特殊病种补偿要单独进行造册登记。
对实行即时补偿的定点医疗机构，县级卫生行政部门与其签订的《服务协议书》中，要对特殊门诊补偿作具体规定。如发现定点医疗机构及其工作人员有违规行为，由县卫生行政主管部门按相关规定对其作出处理。
特殊病种门诊补偿费用结算与住院费用补偿结算方式相同。
各级新农合经办机构要加强对特殊病种门诊补偿工作的管理，强化制度落实，严格审核参合病人资格和相关资料。参合人员如有造假行为，经办机构有责任追回已支付的费用。
各县(市、区)新农合管理部门应根据本意见制定具体实施细则，省卫生厅将会根据实施情况适当调整有关规定和内容。
农保报销范围及流程
为了协助您顺利办理医疗费用报销手续，以免多次往返，造成不便，现就常规医疗费用报销所需资料提示如下：
一、医院直接报销
参合人员在慈溪市内定点医院、宁波市级定点医院以及宁波市第九医院、宁波眼科医院、宁波明州医院、余姚惠爱医院、鄞州人民医院、中国人民解放军第一一三医院、上海市第六人民医院等实时联网结算的医疗机构住院时，应在入院48小时内凭身份证(户口簿)、医保卡及时办理参合信息登记，出院时可直接结报(意外伤害和参加商业保险的可除外)，外伤病人、参合孕产妇须提供下列二第7、8款资料，未在48小时内办理参合信息登记的不予结报。
二、市外手工报销
1、住院收费发票，单次住院费用在3万元以上的(含符合规定要求加盖原始发票留存单位公章的发票复印件)，由市医管中心报销。单次住院费用在3万元以下的到病人户籍所在镇、街道结报服务点办理报销。
2、病人有效身份证(或户口本)，委托他人代办的须同时提供代办人身份证。
3、病人医保卡。
4、住院费用汇总清单，跨年度住院的需分别提供各年度住院费用汇总清单。
5、出院小结(记录)。
6、按规定需提供相关的检查报告单或病历证明。
7、外伤病人须提供已通过调查核实的《外伤调查核实表》或相关证明材料如司法调解书、责任认定书、法院判决书、保险公司保单和理赔单等;其他商业保险先行赔付的同时提供保险公司保单和理赔单。
8、参合孕产妇报销应提供婚(孕)前医学检查证明(持再生育证明除外)、生殖健康服务证(或再生育证明)和出生医学证明。
9、须提供村(社区)盖章的《城乡居民医疗保障因病就诊情况证明》，委托他人代办的须同时提供村(社区)盖章的《医药费用报销委托书》。
请您核对并如实提供以上资料，否则将不予办理。
